未成年者の方へ

美容医療のお申し込みには保護者の同意が必要です。

未成年者の方が施術を受ける場合は、保護者の方の同意が必要です。受診時に同伴できない場合には同意書をご用意の上、患者様にお持たせください。また確認の為、当方よりご連絡させて頂く場合がございます。

記入時の注意事項

  • 本同意書は施術名・同意年月日等全ての項目をご記入ください。
  • 空欄及び捺印が押されていない場合は、保護者の署名があっても無効となります。
  • 保護者の方が直筆でご記入ください。
  • ボールペンでご記入ください
  • コピーやFAXではなく必ず原本をお持ちいただくようお願いします。

上記の同意書をご記入いただきお持ち頂くか、お持ちのレポート用紙か便箋に以下をご記入ください。

  • タイトル:同意書
  • 同意文:◯◯◯(施術を受ける人の氏名)の◯◯◯(施術名)に同意いたします
  • 日付:年月日全てご記入ください
  • 保護者の氏名、捺印(シャチハタ不可)
  • 保護者の住所
  • 連絡可能な電話番号